loader

Huvud

Scharlakansfeber

Turicella otitidis i öronen

Listan över sjukdomar för differentiell diagnos i otitis externa innehåller ett ganska stort antal inflammatoriska och infektionssjukdomar.

a) Utstrålning otitis externa. Ibland uppstår otitis externa efter en strålterapikurs. Exponering för strålning försvagar de lokala försvarsmekanismerna i den yttre hörselkanalen, där patogena mikroorganismer börjar föröka sig; gradvis utvecklas en infektiös och inflammatorisk process med en karakteristisk klinisk bild. Om sjukdomen endast är begränsad till hörselkanalen är konservativ behandling möjlig (särskilt vatten bör undvikas i örat). I svåra former av osteoradionekros med tillsats av en purulent infektion bör icke-livskraftiga vävnader tas bort och ersättas med vaskulariserad vävnad.

b) Bullous otitis externa. Bullous otitis externa kännetecknas av bildandet av vesiklar eller blåsor i den beniga delen av öronkanalen, som åtföljs av intensivt smärtsyndrom. Blåsorna innehåller vanligtvis hemorragisk effusion och bör inte spridas för att undvika infektion. Oftast orsakas sjukdomen av Pseudomonas aeruginosa. Därför måste detta faktum beaktas när man väljer ett antibakteriellt läkemedel. Tvätta eller skölj inte den yttre hörselkanalen som det förlänger bara återhämtningsperioden.

c) Granulation otitis externa. Granulation otitis externa är på många sätt liknande det tidiga stadiet av malign otitis externa: små plack och granulering på pedikelformen i hörselgången. Detta tillstånd förekommer ofta hos patienter som inte har behandlats under ett tidigare avsnitt av otitis externa; Det kan också vara en manifestation av kontaktdermatit (till exempel med en hårspray).

Vid applicering eller infiltreringsanestesi är det nödvändigt att ta bort granuleringen, placera en tampong i hörselgången, droppa antibakteriella droppar. Detta räcker vanligtvis för återhämtning. Oral antibiotika bör ges om infektionen har spridit sig utanför hörselgången. Om patienten lider av diabetes mellitus eller annan allvarlig medicinsk sjukdom, bör en diagnos av malign otitis extern göras och lämplig behandling inledas..

Perichondritis i aurikeln

d) Perichondritis och chondritis. Perichondritis (inflammation i perichondrium) och chondritis (inflammation i brosket) kan vara ett resultat av otitis extern, trauma eller operation. Patienten är orolig för smärta, ibland klåda i den yttre hörselkanalen. Med tiden täcks huden över det drabbade området med skorpor och rester av tjockt epitel, det drabbade brosket börjar blötas.

I de tidiga stadierna av sjukdomen är lokalvård och topisk och systemisk antibiotika vanligtvis tillräcklig för fullständig återhämtning. Om detta inte hjälper, bör du toalettera örat igen och ta vattpinnar för flora och känslighet. Det valda antibakteriella läkemedlet bör vara effektivt mot Pseudomonas aeruginosa; i framtiden justeras antibakteriell behandling beroende på resultaten från en mikrobiologisk studie. Ciprofloxacin i kombination med antipseudomonala droppar (gentamicin, fluorokinoloner) skulle vara ett logiskt val för måttlig svårighetsgrad..

Om den smittsamma processen sprider sig till de omgivande mjuka vävnaderna eller lymfsystemet, bör patienten läggas in på sjukhus och intravenös antibiotikabehandling bör påbörjas (läkemedel ska vara effektiva mot Pseudomonas aeruginosa). I svåra fall bör mikrobiologiska studier genomföras innan behandlingen påbörjas. I svåra, eldfasta fall kan samråd med en specialist i infektionssjukdom vara till hjälp. I vilket stadium som helst av sjukdomen är ett nödvändigt tillstånd för återhämtning en grundlig toalett i den yttre hörselkanalen..

Broskvävnadens metaboliska aktivitet är låg, liksom dess blodtillförsel. Därför, om ett smittämne tränger in i perichondrium eller brosk, kan det vara extremt svårt att eliminera det. Om brosket fortfarande gråter mot bakgrund av en subakut eller kronisk process bör du ta till kirurgisk behandling.

Det drabbade området behandlas noggrant. Därefter utförs lokalbedövning med ett bedövningsmedel kombinerat med epinefrin. Snitt görs och det drabbade brosket utsätts. Om brosket har tappat sitt "pärlemorvita" utseende har de nekrotiska processerna förmodligen gått tillräckligt långt och brosket bör ändras. Nekros sprider ofta mycket längre än visuellt. Små avlopp placeras under hudflikarna och sys mot huden. Hudskärningarna är suturerade. Antibiotika kan administreras genom dräneringshålen (till exempel 50 000 U bacitracin per 250 ml saltlösning).

När vävnaden förbättras tas avloppet bort. Parenterala och topiska antibiotika, topisk vård fortsätter tills fullständig återhämtning.

e) Furunculosis och carbunculosis. Furunculosis och carbunculosis är resultatet av en infektiös inflammation i hårsäcken, den orsakande mikroorganismen är oftast stafylokocker. Till att börja med är formationen en liten, väldefinierad pustel, som gradvis ökar i storlek till en koka. När flera kokar smälter samman bildas ett kolhydrat. Vanligtvis uppstår kokar vid korsningen av skölden i aurikeln i huden på den yttre hörselkanalen.

För att behandlingen ska vara effektiv måste allt ackumulerat infekterat material tas bort. I vissa fall kan självöppning av koka provoceras (varma förband, om nödvändigt, lokala och systemiska antibiotika). Om dessa åtgärder är ineffektiva, indikeras öppning och tömning av koka under lokalbedövning..

Öronkoka (finn)

f) Smittsam eksem dermatit. Infektiös exem dermatit utvecklas med utmatning av infekterat purulent innehåll i tympanic hålighet i den yttre hörselkanalen och på den närliggande huden i parotidregionen. Som ett resultat utvecklas ett sekundärt infektions- eller autosensibiliseringsfenomen, vilket manifesteras av bildandet av skorpor i den yttre hörselkanalen. Behandlingen syftar till att eliminera den smittsamma processen i mellanörat. Stödjande behandling består i att ta bort patologiskt innehåll från den yttre hörselkanalen, applicera fuktiga sterila lotioner på skorporna, använda antibakteriella salvor och krämer.

g) Otomykos. Otomykos är en svampinfektion i huden i den yttre hörselkanalen. Och även om svampar i vissa fall är den primära patogenen, uppstår de oftast i samband med en kronisk bakterieinfektion i yttre eller mellanörat. Om den primära smittsamma processen inte löser sig kommer otomykos nödvändigtvis att återkomma. För tillväxt och reproduktion av alla svampar krävs tre förhållanden: fukt, värme och mörker. I frånvaro av fukt stoppar tillväxten av svampar. Representanter för släktet Aspergillus, vanligtvis A. niger, finns oftast i den yttre hörselkanalen. Om A. fumigatus eller A. flavus hittas, bör en mer invasiv process misstänkas.

Det huvudsakliga klagomålet är oftast klåda. När man tittar i hörselgången hittas vita, svarta eller fläckiga grå plack. Den första och obligatoriska komponenten i behandlingen är noggrant borttagning av all plack under kontroll av ett mikroskop (patienten är i en liggande position). En försiktig toalett i örat kompletteras med lokal terapi: antingen surgörande lösningar (till exempel aluminiumsulfat och kalciumsulfat) eller torkpulver (till exempel borsyra) används. Du kan också använda klotrimazollösning eller salva. Om det finns en perforering av det timpaniska membranet eller en shunt, kan införandet av droppar clotrimazol vara mycket smärtsamt. Den bästa behandlingen är att kombinera en öratoalett med torkpulver.

Metacresilacetat kan appliceras under endoskopledning på kanterna på en perforering eller på en infekterad shunt. Införandet av detta ämne i den tympaniska kaviteten orsakar mycket svår smärta. Om behandlingen misslyckas, bör alla främmande organ (infekterad shunt) tas bort eftersom de fungerar som en permanent infektionskälla. Tympanoplastik utförs för att stänga perforeringen genom vilken urladdningen ibland flyter.

Otomykos i den yttre hörselkanalen

Gentianfiolett kan användas hos patienter med mastoidhåligheter, men det är bäst att undvika att komma in i tympanisk hålighet. Eftersom det permanent kan färga tyger och kläder måste det appliceras i mycket små mängder för att inte fläcka de omgivande föremålen..

Den behandlande läkaren måste förstå att alla antibakteriella droppar är flytande och att ingen lösning är i konstant tillstånd för alltid. Så småningom kommer vattnet att skilja sig från den aktiva ingrediensen det innehåller, och vatten är precis vad svamparna behöver för att växa. Konstant instillation av droppar i örat med otomykos kan vara kontraproduktivt, så surgörande pulver, såsom borsyra eller ett komplext pulver (beskrivet ovan), kan hjälpa om behandlingen är ineffektiv..

Mycket ofta har patienter med återkommande svampinfektioner tidigare genomförts operationer på mastoidprocessen, oftast med förstörelse av den bakre väggen. På grund av måttlig till svår hörselnedsättning tvingas dessa patienter ofta använda hörapparater med slutna öron. För en fullständig rengöring av kaviteten är det ofta nödvändigt att ge patienter detaljerade rekommendationer, ta försiktigt bort allt patologiskt innehåll från det och sedan använda torkpulver (borsyra, kloramfenikol-sulfanilamid-amfotericin B, kloromycetin-sulfanilamid-tolnaftat). Att använda salvor medan du bär ett slutet hörapparat kan främja svamptillväxt genom att bibehålla en fuktig miljö. Om ovanstående läkemedel är ineffektiva kan du använda gentianfiolett eller metakrylacetat.

Herpes zoster i örat

h) Herpetisk otitis externa. Herpes zoster och Herpes simplex är virus som kan skada öronkanalen. Oftast börjar sjukdomen med brännande smärta (eller lokal huvudvärk), då uppstår vesiklar inom några dagar. Efter sammansmältningen och brottet i vesiklarna förekommer skorpor på deras plats. Herpes zoster förekommer på ena sidan, vilket påverkar ett specifikt dermatom. Involvering i ansiktsnervens process åtföljs av dess förlamning eller pares (herpes zoster oticus eller Ramsey-Hunt-syndrom).

Stödjande behandling består av applicering av torkmedel så som väteperoxid för att minska skorpor. Ansiktsnervens funktion bör övervakas noggrant; Kirurgisk dekomprimering kan krävas för antingen klinisk nervpares eller om det finns en ENG-indikation. Mycket ofta börjar patienterna självständigt skala huden från blåsorna; För att förhindra superinfektion bör en olja med bacitracin eller annat liknande antibiotikum appliceras på huden. Acyclovir, famciclovir och valacyclovir kan minska svårighetsgraden av herpesinfektion, särskilt i fall av herpes zoster oticus. De två sista läkemedlen har enklare doseringsregimer, de absorberas också bättre när de tas oralt.

Famciclovir kan minska varaktigheten av postherpetisk neuralgi. Samtidigt åtföljs intaget av en ökning av nivån av leverenzymer, så det bör användas med försiktighet..

i) Dermatos i yttre örat. Allergisk och kontaktdermatit kan härma diffus otitis extern. Den orsakande faktorn kan vara absolut (dvs kapabel att orsaka hudirritation hos någon person, till exempel starka syror eller alkalier) eller släkting (dvs. orsakar en reaktion endast hos personer som är känsliga för den, ofta efter upprepad användning; ett exempel på sådana ämnen kan vara tvål, öronproppar, hörapparatmaterial). Allergisk dermatit är en försenad överkänslighetsreaktion som inträffar på grund av verkan av ämnen som giftig murgröna, nickel (finns i legeringen i vissa örhängen), gummi (särskilt i hörlurar). Vanligtvis åtföljs allergisk dermatit av hudspolning, oozing, bildning av vesiklar.

Patienten är främst orolig för klåda. Om patienten börjar skrapa den ömma fläcken kan sjukdomen kompliceras av tillsats av en bakterieinfektion. Behandlingen består i att avlägsna det orsakande medlet och använda lokala kortikosteroider och astringenter. I sällsynta fall (till exempel en patient med cochleaimplantation som är överkänslig för plast) kan den externa mottagaren / stimulatorn täckas med ett annat material eller lindas i trasa för att separera den från huden.

j) Sjukdomar i det yttre örat- och HIV-infektionen. En av de sjukdomar som ofta förekommer hos HIV-infekterade människor och kan uppstå på huden i det yttre örat är Kaposis sarkom. Det presenteras vanligtvis som en rödblå massa som ofta beskrivs som hemorragiska knölar. Formationer kan placeras separat från varandra, eller de kan smälta samman. Vid lokalisering på aurikeln eller i den yttre hörselkanalen utförs någon sällan behandling. Vid behandling av Kaposis sarkom, kemoterapi och strålbehandling används interferon-alfa. Det orsakande medlet för den smittsamma processen i huden på yttre örat hos HIV-infekterade människor kan vara både typisk och atypisk flora.

I denna population är återkommande herpetiska infektioner vanliga, såväl som polypper i den yttre hörselkanalen, utsäde med pneumocyster (som ett resultat av kronisk otitis media).

En annan manifestation av HIV-infektion från yttre örat är seborrheic dermatitis, som har en mer beständig och malign kurs jämfört med HIV-negativa patienter. Det bör alltid komma ihåg att personer med immunbrist löper ökad risk för att utveckla malign otitis externa. En specialist på infektionssjukdomar bör involveras i behandlingen av alla HIV-positiva patienter. Användningen av proteashämmare av sådana patienter har lett till det faktum att otiagriska komplikationer är sällsynta hos dem idag..

k) Återkommande polykondrit. Återkommande polychondritis är en episodisk progressiv sjukdom som åtföljs av inflammatorisk förstörelse av broskvävnad. Sjukdomen tros vara av autoimmun natur, men dess exakta etiologi är okänd. Brosket i auriklarna, struphuvud, luftrör, bronkier, näsa kan påverkas. Symtomen är episodiska och inkluderar feber, anemi, vävnadshyperemi, svullnad, smärta, ökad ESR under en förvärring. Loben påverkas aldrig, vilket hjälper till att skilja återkommande polykondrit från inflammation i det subkutana fettet.

När sjukdomen fortskrider kan brosket i luftröret påverkas, vilket kan leda till att patienten utvecklar luftvägshinder. Vestibulära störningar är sällsynta. Diagnosen ställs på grundval av anamnes och undersökning, en ökning av ESR har en extra roll. Histologisk undersökning av broskvävnad visar foci av nekros, inflammation och fibros. Behandlingen sker med orala kortikosteroider. Behovet av intravenösa steroider är sällsynt.

Akut inflammation i yttre och mellanörat

MD, prof. Kryukov A.I., Ph.D. Turovsky A.B.

GUZ MNPC otorhinolaryngology från Moskva avdelningen för hälsa

Akut mellanörsinflammation

Bland det totala antalet personer med patologi för ENT-organ diagnostiseras akut otitis media (AOM) i cirka 30% av fallen. Förloppet av CCA beror på etiologin, en kombination av predisponerande faktorer, specificiteten av morfologiska manifestationer och spektrumet av funktionella störningar. Med CCA är sannolikheten för intrakraniella komplikationer (meningit, hjärnabcess, sigmoid sinustrombos), labyrintit, pares i ansiktsnerven, mastoidit, sepsis ganska hög. CCA rankas som nummer två när det gäller komplikationer bland alla öronsjukdomar.

Etiologi och patogenes

Den viktigaste rollen i etytopatogenesen av CCA spelas av övergången av den inflammatoriska processen från nasopharynx till slemhinnan i mellanörat - indirekt genom den svalgöppningen i hörselröret. Som ett resultat av obturering av hörselröret i den tympaniska kaviteten sjunker trycket kraftigt. Detta leder till bildandet av en effusion i luminet i mellanörat, vilket infekteras på grund av invasion av nasofarynxens mikroflora. Det bör noteras att den rådande mekanismen för infektionsgenomträngning i mellanörhålrummet är just det tubogena - genom hörselröret..

Det finns andra sätt att penetrera infektioner i den tympaniska kaviteten: traumatisk, meningogenisk - retrograd spridning av infektiös meningokockinflammatorisk process genom cerebrospinalvätskesystemet i öronlabinten i mellanörat; och slutligen är det fjärde sättet relativt sällsynt - hematogen (sepsis, skarlagnsfeber, mässling, tuberkulos, tyfus).

Mikrobiologisk diagnos av otitis media är baserad på bakteriologisk undersökning av innehållet i mellanörat erhållet genom tympanocentes eller timpanopunktur. Indirekt kan det orsakande medlet bedömas på grundval av bakteriologisk undersökning av innehållet i nasofarynx.

AOM kan orsakas av bakteriella och virala patogener, vars relativa frekvens av detektion varierar beroende på patientens ålder och den epidemiologiska situationen (Fig. 1).

Figur 1. Frekvens av förekomst av olika orsakande medel för CCA

De huvudsakliga orsaka medlen för CCA är S. pneumoniae och icke-typade stammar av H. influenzae, mindre ofta M. catarrhalis. Det bör noteras att många stammar av CCA-patogener producerar beta-laktamas, ett enzym som bryter ned beta-laktamringen av antibiotika som tillhör gruppen penicilliner och cefalosporiner. I mindre än 10% av fallen orsakas AOC av S. pyogenes, S. aureus eller en sammanslutning av dessa mikroorganismer. Virus står för cirka 6% av alla fall i CCA. Det finns ingen strikt korrespondens mellan etiologin för CCA och den kliniska bilden av sjukdomen, men det bör noteras att pneumokock CCA vanligtvis fortskrider mer allvarligt, leder ofta till utvecklingen av komplikationer och är inte benägen att självupplösning.

En väsentlig komponent i etiopatogenesen av CCA är faktorn för antibiotikaresistens hos bakteriepatogener (tabell 1).

Resistens av CCA: s främsta orsaksmedel mot antibakteriella läkemedel

OrsakssubstansNaturlig känslighetNaturlig motståndskraft eller låg känslighetFörvärvat (sekundär) motstånd
S. pneumoniaePenicilliner, cefalosporiner, karbapenemer, makrolider, lincosamider, co-trimoxazol, rifampicinAminoglykosider, aztreoner, polymyxiner, fluorokinolonerPenicilliner, cefalosporiner, makrolider, co-trimoxazol
H.influenzaeAmpicillin, amoxicillin, cefalosporiner, co-trimoxazolErytromycin, aminoglykosiderAmpicillin, amoxicillin
S.pyogenesPenicilliner, cefalosporiner, karbapenemer, makrolider, lincosamider, co-trimoxazol, rifampicinAminoglykosider, aztreoner, polymyxiner, fluorokinolonerPenicilliner, cefalosporiner, makrolider, co-trimoxazol
M. catarrhalisPenicilliner, cefalosporiner, karbapenemer, makrolider, lincosamider, co-trimoxazol, rifampicinAminoglykosider, aztreoner, polymyxiner, fluorokinolonerPenicilliner, cefalosporiner, makrolider, co-trimoxazol

Enligt många utländska forskare är ungefär 20% av S. pneumoniae-stammar och cirka 30% av H. influenzae-stammar som orsakar CCA resistenta mot penicilliner. I allmänhet orsakas i cirka 25% av fallen bakteriell otitis media av mikroorganismer som är resistenta mot beta-laktamer, och därför är deras terapi med penicilliner och cefalosporiner dömda till misslyckande i förväg..

CCA är en sjukdom med en ganska uttalad iscensättningskurs. De flesta författare skiljer tre stadier (faser): catarrhal, purulent och reparative. Det verkar emellertid för oss mer lämpligt att skilja mellan 5 steg av akut inflammation i mellanörat (Tabell 2, Fig. 2).

Stadier och kliniska manifestationer av CCA

Steg CCASymtom på sjukdomen
ÖrsprångUtsläpp från den externa hörselkanalenAuditiv funktionTympanic membran tillståndKroppstemperatur
I. Akut eustachitÄr frånvarandeFrånvarandeTrängsel och brus i örat, autofoniTillbakadragad, lätt kon förkortadVanligt
II. Akut katarrhal inflammation i mellanöratMåttligFrånvarandeKonduktiv hörselnedsättning, trängsel och tinnitusHypericum och förtjockad, identifieringsmärken med svårigheter eller inte upptäckbaraSubfebrile
III. Pre-perforativt stadium av akut purulent inflammationStarkFrånvarandeAllvarlig ledande hörselnedsättning, möjlig sensorineural komponentHypermorf, identifieringsmärken upptäcks inte, det finns en utbuktningFebril
IV. Efterperforerat stadium av akut purulent inflammationMåttlig eller frånvarandePurulent urladdningAllvarlig ledande hörselnedsättning, brus i öratPerforering bestäms, från vilken purulent urladdning kommerFebrile, sedan subfebrile
V. Reparativt stadiumÄr frånvarandeFrånvarandeMåttlig ledande hörselnedsättning eller normal tinnitusGrå, perforering täckt med ärrVanligt

Figur 2. Otoskopisk bild av det tympaniska membranet i CCA:

A - normalt tympaniskt membran; B - akut eustachit; B - akut katarrhal inflammation; D - akut purulent inflammation; D - postperforativt stadium; E - reparativt stadium

I. Steget av akut eustachit manifesteras av inflammation i slemhinnan i hörselröret och dysfunktion hos det senare. Detta påverkar naturligtvis mellanöratets tillstånd och funktion. Först och främst är det en minskning av trycket i tympanic och andra öronkaviteter på grund av absorptionen av luft av slemhinnan och frånvaron eller begränsning av luftflödet genom hörselröret. I detta avseende noterar patienten en känsla av besvär och brus i örat, autofoni (initiala manifestationer av ledande hörselnedsättning). En avstämning av gaffelundersökningen av hörsel avslöjar lateralisering av ljud i Webers experiment mot det sjuka örat, det negativa resultatet av experimenten med Rinne, Bing och Federice på sidan av patologin. Otoskopiskt bestäms endast tillbakadragandet av det tympaniska membranet och förkortningen av ljuskonen. I detta skede förändras inte patientens allmänna tillstånd, kroppstemperaturen förblir normal, om vi inte talar om ARVI eller influensa, som orsakade sjukdomen.

II. Steget av akut katarrhal inflammation i mellanörat kännetecknas av överbelastning av kärlen i mellanöratets slemhinnor och det trasiga membranet på grund av en betydande minskning av trycket i mellanörhålrummen I detta skede inträffar aseptisk inflammation i slemhinnan i mellanörat med bildandet av serös exsudat. Autofonin upphör att plåga patienten på grund av att tympanisk kavitet fylls med exsudat. Hörselnedsättning, brus i örat och en känsla av trängsel ökar, men när symtomen går tillbaka i bakgrunden, eftersom smärta börjar dominera på grund av tryck på smärtreceptorerna för exsudat och uttalat ödem i slemhinnan. Resultaten från avstämningsgaffelstudien av hörselfunktionen liknar dem i det första stadiet av sjukdomen. Vid otoskopi är det tympaniska membranet hyperemiskt, förtjockat. Hyperemia täcker inledningsvis den osträckta delen av det tympaniska membranet och sprider sig sedan längs handtaget på malleus och över hela ytan på membranet. Samtidigt förvärras patientens allmänna tillstånd, kroppstemperaturen stiger till underfibrila.

III. Det pre-perforativa stadiet av akut purulent inflammation i mellanörat beror huvudsakligen på tubogen infektion i mellanörat och frisläppandet av bildade element, huvudsakligen neutrofiler, från kapillärerna i slemhinnan i den tympaniska och andra mellanörhålrummen och därmed suppuration av exsudat. Smärtan i detta skede ökar kraftigt och får en outhärdlig karaktär, medan den strålar ut längs grenarna av trigeminalnerven till tänderna, halsen, svalget, ögonen etc. (den så kallade avlägsna otalgie). I detta skede noterar patienter en uttalad hörselnedsättning och ökat brus i örat. Test av avstämningsgaffel indikerar allvarlig ledande hörselnedsättning. Mot denna bakgrund kan ett antal patienter ha tvivelaktiga resultat av avstämning av gaffeltest (Weber, Bing och Federice). Detta indikerar som regel utseendet på en neurosensorisk komponent i bilden av hörselnedsättning på grund av involvering av receptorformationerna i öronlabyrinten i den patologiska processen. Otoskopiskt, tillsammans med ljus hyperemi och ödem, bestäms en utbuktning av det tympaniska membranet med varierande svårighetsgrad. Membranets identifieringsmärken är inte definierade. Patientens allmänna tillstånd försämras kraftigt. Kroppstemperaturen når febriska värden. Bestäms av uttalade förändringar i den allmänna kliniska analysen av blod.

IV. Det postperforerade stadiet av akut purulent inflammation i mellanörat kännetecknas av uppträdandet av perforering av det tympaniska membranet och utflödet av pus till den yttre hörselkanalen. Proteolytisk aktivitet av purulent exsudat och dess tryck på membranet når maximalt, vilket resulterar i vilken perforering bildas, vilket är synligt vid undersökning av membranet efter preliminär borttagning av pus från den yttre hörselkanalen. Smärtan i detta stadie av sjukdomen minskar avsevärt. Patienten klagar över övertagning från örat, brus i det och hörselnedsättning. Patientens allmänna tillstånd och kroppstemperatur normaliseras.

V. Reparativt stadium. Symtom på akut inflammation stoppas, perforeringen stängs med ett ärr. I detta skede noterar patienten hörselnedsättning och brus i det sjuka örat. Under otoskopi är det tympaniska membranet grumligt, grått i färg, det sker en cicatricial förändring av perforeringsområdet. Patientens allmänna tillstånd störs inte.

Den uttalade iscenesättningen av NDE antyder en individuell metod för behandling i vart och ett av dessa steg. I alla stadier av CCA är särskild vikt fäst vid återställningen av hörselrörets funktion (förskrivning av vasokonstriktorläkemedel och lokala glukokortikoider endonasalt, blåser hörsslangen enligt Politzer, kateterisering, etc.).

Man bör inte glömma behandlingen av sjukdomar som ledde till tubulär dysfunktion och följaktligen till CCA. Oftast är de akuta och förvärras av kronisk nasofaryngit, bihåleinflammation, akut rinit, adenoidit, etc., vilket leder till utveckling av inflammation i svalgöppningen i hörselröret. Brist på lämplig behandling bidrar till utvecklingen av återkommande otitis media (fig. 3).

Bild 3. Orsaker till rörformad dysfunktion

För närvarande är det vanligt att förskriva följande farmakologiska läkemedel för behandling av CCA:

1. Smärtstillande medel för oral administrering: paracetamol eller ibuprofen.

2. Vasokonstriktorläkemedel i form av näsdroppar (med försiktighet).

3. Antibakteriella medel.

Oral administrering av avsvampningsmedel och mukolytiska medel är ineffektiv (det finns inget bevis på effektivitet, dessutom är biverkningar möjliga).

Ett av de vanligaste misstagen i behandlingen av denna patologi är överskattningen av örondropparnas roll. Droppar innehållande salicylater, glukokortikoider och lokalbedövningsmedel är användbara i steg II och III CCA. Det bör noteras att närvaron av en antibakteriell komponent i kombinerade beredningar inte kan utöva någon signifikant effekt på floraen i den tympaniska kaviteten. Med perforerade otitis media är det tillåtet att använda antibiotika-lösningar (strikt exklusive ototoxiska) för transtympanisk administrering. De ersätter emellertid inte systemisk antibiotikabehandling, eftersom de inte påverkar floraen i näshålan, paranasala bihålor och nasopharynx. Ytterligare försiktighet bör vidtas vid användning av örondroppar som innehåller ototoxiska antibiotika (neomycin, gentamicin, polymyxin B, etc.), särskilt med perforerat otitis media.

Allt ovanstående fick oss att systematisera behandlingen av NDE i enlighet med stadierna i den patologiska processen i mellanörat och de identifierade egenskaperna hos patogenesen..

I skedet av akut eustachit (steg I) utför vi kateterisering av hörselröret och pneumomassage i det timmanska membranet enligt Siegle.

Eustachian tubkateterisering utförs dagligen, men utan föregående utnämning av adrenalin och anestetika. De senare är oönskade av följande skäl: först efter vasokonstriktion med adrenalin utvecklas en förlängd vasodilatationsfas och ödemet i slemhinnan ökar, vilket stör funktionen hos hörselröret; för det andra förbättrar användningen av anestesimedel dels slemutsöndring, å andra sidan är det oförutsägbart när det gäller möjliga allergiska och toxiska reaktioner. En blandning av 0,05% eller 0,1% nafazolinlösning och en vattenlöslig (men inte suspension) kortikosteroid (hydrokortison, dexametason) installeras genom katetern. Användningen av en suspension stör funktionen hos det cilierade epitelet i röret. Vi vägrade kategoriskt att blåsa genom hörsslangen enligt Politzer på grund av den betydande sannolikheten för indirekt infektion (genom nasofarynx) i det friska hörsslangen.

Av läkemedlen i detta stadie av sjukdomen rekommenderar vi vasokonstriktor eller astringent (med riklig näsutskillelse) näsdroppar.

Med utvecklingen av akut katarrhal inflammation i mellanörat (steg II) utför vi också kateterisering av hörselröret enligt metoden som beskrivs ovan. I detta stadie av sjukdomen måste pneumomassage i det timpaniska membranet överges på grund av smärta i proceduren. Tillsammans med detta genomgår patienten en endaural mikrokompress enligt M.F. Tsytovich. Tekniken för att utföra kompressen är enkel: en tunn bomulls- eller gas-turunda fuktad med osmotol (en blandning av 70 eller 90% etylalkohol och glycerin i ett förhållande 1: 1) sätts in i den yttre hörselkanalen, och sedan förseglas den från utsidan med en bomullspinne med vaselinolja. Således torkar inte turundan fuktad med osmotol ut, och den använda blandningen har en dehydratiserande, värmande och smärtstillande effekt. Kompressen förblir i örat i 24 timmar. Från läkemedel använder vi också näsdroppar som innehåller vasokonstriktor eller sammandragande komponenter.

III inflammationsstadium i mellanörat - stadiet med akut purulent pre-perforativ inflammation: initialt genomgår patienten kateterisering av hörselröret och endaural mikrokompress med osmotol enligt det ovan beskrivna schemat. Efter 20-30 minuter kan du vara övertygad om effektiviteten i behandlingen. I händelse av en effekt utförs behandlingen på samma sätt som den som utförs för akut katarralinflammation i mellanörat. Om effekten inte uppstår är det nödvändigt att utföra paracentes eller timpanopunktur. Paracentesis utförs enligt den allmänt accepterade tekniken efter preliminär intrameatal anestesi med användning av 1 ml 2% lidokainlösning. I detta fall kan tympanopunktur vara metoden att välja och utförs med en tjock injektionsnål efter preliminär infiltration intrameatal anestesi i de bakre delarna av det tympaniska membranet. Med tympanopunktur sugs purulentinnehållet från tympanisk hålighet med en spruta. Från mediciner föreskrivs nödvändigtvis smärtstillande medel som innehåller paracetamol i kombination med koffein, kodin etc. I det andra behandlingsalternativet överförs således patienten från stadium III CCA till IV. I skedet av akut purulent postperforerat otitis media (steg IV) visas en ytterligare väg för läkemedelsadministration - transtympanal (genom naturlig eller artificiell perforering av det tympaniska membranet). Men för alla patienter i denna fas av CCA genomför vi nödvändigtvis kateterisering av hörselröret, föreskriver vasokonstriktor och sammandragande näsdroppar. Lokal behandling kompletteras säkert med en daglig (om nödvändigt, mer frekvent) toalett i den yttre hörselkanalen. Antibiotika med ett brett spektrum av verkan, som inte kristalliserar och inte har en ototoxisk effekt (cefalosporiner, etc.) administreras transtympanalt. I händelse av att suppuration kvarstår, är det nödvändigt att ta till en studie av mikrofloraen av purulent exsudat för känslighet för antibiotika och fortsätta lokal behandling med hänsyn till de erhållna data.

Av läkemedel med allmän verkan rekommenderar vi ovan nämnda smärtstillande medel som innehåller paracetamol, beroende på svårighetssymptomets svårighetsgrad.

Slutligen kräver inte steg V CCA - stadiet för återhämtning, reparation - alltid en observation av en otiatrist. Det bör emellertid noteras att just detta steg är förfulgt med risken för kronik av en akut process eller utvecklingen av en limprocess. I detta avseende, vid slutet av akut vidhäftande inflammation i mellanörat, är det nödvändigt att kontrollera ärrbildning i perforeringen. Vid slapp ärrbildning kan en halvledarlaser av typen "Mönster" med en strålningsvåglängd på 0,890 mikron och en penetreringseffekt på upp till 7 cm användas lokalt. Laserterapikursen består av 5-6 dagliga procedurer med en exponering på 5 minuter.

Lokalt kan tinkturer av jod och lapis (40%) användas för att kauterisera kanterna på perforeringen. Det bör komma ihåg att bildningen av ihållande perforeringar och kronik av akut inflammation i mellanörat orsakas vanligtvis av otillräcklig kateterisering av hörselröret och transtympanisk administrering av borsalkohol i den perforerade fasen av inflammation. I detta fall, om det konservativt inte är möjligt att återställa tympanmembranets integritet, är det nödvändigt att ta till myringoplastik. Men samtidigt är det viktigt att se till att den akuta inflammationen i mellanörat är fullständigt sanerat och hörselrörets funktion återställs..

Med bildandet av vidhäftningar i den tympaniska kaviteten kommer fenomenen med ledande hörselnedsättning att kvarstå. Och i det här fallet är det en tillräckligt med en avstämning av gaffelstudier: att utföra test av Weber, Bing och Federice med hjälp av stämgaffel C128. I närvaro av tecken på ledande hörselnedsättning (lateralisering av ljud i det sjuka örat, negativa eller ifrågasatta resultat i experimenten med Bing och Federice), är det nödvändigt att genomföra en kurs för kateterisering av hörselröret med introduktion av proteolytiska enzymer (chymopsin, chymotrypsin), en kurs av elektrofores med lidaslösning till området av obehag trumhinnan av Siegle.

Frågan om det är lämpligt att använda systemisk antibiotikabehandling i CCA är fortfarande kontroversiell. Man bör komma ihåg att upp till 75% av fallen av AOM orsakad av M. catarrhalis och upp till 50% av fallen orsakade av H. influenzae löser sig på egen hand (utan antimikrobiell behandling under 24–72 timmar). Efterföljande resorption av effusion i tympanic hålighet äger rum inom 2 veckor. När det gäller S.pneumoniae-inducerad CCA är denna siffra lägre och är cirka 20%. Pneumococcus kan betraktas som ett viktigt orsakande medel för CCA, i samband med att valet av ett antibakteriellt medel är fokuserat på denna patogen. De flesta otiatrister rekommenderar dock användning av systemiska antibiotika i alla fall av CCA på grund av risken för intrakraniella komplikationer. Så före antibiotikas era utvecklades intrakraniella komplikationer mot bakgrund av purulenta former av CCA i cirka 2% av fallen; förekomsten av mastoidit var 12%. För närvarande är sådana komplikationer mycket mindre vanliga (0,04-0,15%). Enligt vår åsikt rekommenderas en kurs med systemisk antibiotikabehandling för alla patienter i stadierna III och IV i CCA. Om patienten har svår somatisk patologi (diabetes mellitus, njure och blodsjukdomar) ökar behovet av systemisk användning av antibiotika.

Det är uppenbart att det optimala kriteriet för att välja ett antibakteriellt läkemedel är en bakteriologisk undersökning av mellanörda exsudat med bestämning av artens sammansättning av flora och dess känslighet för antibiotika. I praktiken är det nödvändigt att empiriskt förskriva antibiotikabehandling (tabellerna 3, 4). Även med användning av antibiotika som är aktiva mot patogener isolerade från mellanörat noteras inte alltid klinisk återhämtning. Detta bekräftar återigen behovet av en integrerad metod för behandling..

Algoritm för behandling av otitis media

SjukdomsformTyp av terapi och använda antibakteriella medel
Mild till måttlig CCA
- patienter som inte har fått antibiotika föregående månadMonoterapi. Läkemedlet som valts är amoxicillin. Om du är allergisk mot beta-laktamer, azitromycin, klaritromycin eller roxitromycin
- patienter som fick antibiotika under föregående månad och / eller om amoxicillin är ineffektivt efter 3 dagars administreringMonoterapi. Det valda läkemedlet är amoxicillin / klavulanat. Alternativa läkemedel - ceftriaxon, cefuroximaxetil. Om du är allergisk mot beta-laktamer, azitromycin, klaritromycin eller roxitromycin
Allvarliga och återkommande (4 eller fler avsnitt per år) CCA
- patienter som inte har fått antibiotika föregående månadMonoterapi. Det valda läkemedlet är amoxicillin / klavulanat. Alternativa läkemedel - ceftriaxon, cefepime. Om du är allergisk mot beta-laktamer - azitromycin, klaritromycin, roxitromycin eller levofloxacin, moxifloxacin
- patienter som fick amoxicillin / klavulanat föregående månadMonoterapi. De läkemedel som valts är ceftriaxon, cefepime. Alternativa läkemedel - levofloxacin, moxifloxacin
Persistent otitis media (symptom på otitis media kvarstår efter 1-2 kurser med empirisk antibiotikabehandling)
- patienter som fick antibiotika föregående månadKombinerad terapi. Valet av läkemedel är levofloxacin (moxifloxacin) + metronidazol eller ceftriaxon + metronidazol. Om det har en positiv effekt inom 12-24 timmar fortsätter antibiotikabehandling. Om det inte finns någon effekt utförs kirurgisk behandling

De viktigaste antibakteriella medlen som används för att behandla CCA

En drogEnkel dos för vuxna, mgFrekvens för antagning per dagKurs, dagMottagningsfunktion
amoxicillin50035-7Inuti, oavsett matintag
Amoxicillin / klavulanat62535-7Inuti, oavsett matintag
Cefaclor50035-7Inuti, oavsett matintag
cefuroxim250-50025-7Inuti, under måltiderna
ceftriaxon100015-7intramuskulärt
azitromycin50013Via munnen, före eller efter måltiderna
klaritromycin2502femInuti, oavsett matintag
roxitromycin15025-7Inuti, före måltiderna
ciprofloxacin50027Inuti, efter att ha ätit
Ofloxacin40027Inuti, efter att ha ätit
Co-trimoxazol9602tioInuti, efter att ha ätit

Om symptomen på otitis media kvarstår efter 1-2 kurser med empirisk antibiotikabehandling är det vanligt att prata om ihållande otitis media. Den största andelen misslyckanden i behandlingen av denna sjukdom noterades med användning av co-trimoxazol (75%) och amoxicillin (57%), följt av cefaclor (37%) och cefixime (23%). Det mest effektiva antibiotikumet är amoxicillin / klavulanat (12% bristfrekvens)

Co-trimoxazol är mycket giftigt och orsakar allvarliga allergiska reaktioner. Det finns övertygande uppgifter om den höga motståndskraften mot patogenerna för TSS i Ryssland. Ampicillin kännetecknas av låg biotillgänglighet (30-40% jämfört med 90% biotillgänglighet av amoxicillin), det är inte bara oönskat att använda antibiotika parenteralt i öppenvård, men i de flesta fall är det kontraindicerat.

Det finns tre huvudvillkor för effektiviteten av antibiotikabehandling:

- närvaron av patogenens känslighet för ett antibiotikum;

- säkerställa koncentrationen av antibiotikumet i mellanörvätskan och blodserumet över MIC för patogenen;

- bibehålla koncentrationen i mellanörvätskan och blodserum över MIC under 40-50% av tiden mellan doserna av läkemedlet.

Orala läkemedel som tillhandahåller dessa villkor, och därför är tillräckliga för empirisk behandling av CCA vid öppenvård, bör betraktas som amoxicillin, eftersom det är det mest aktiva mot penicillinresistenta pneumokocker, liksom makrolidantibiotika (spiramycin, azitromycin, klaritromycin, etc.), som ska användas om du är allergisk mot beta-laktamer. Med patogener motståndskraftigt mot amoxicillin (med ihållande, återkommande otitis media) föreskrivs amoxicillin med klavulansyra, ceftriaxon, cefuroxim ascetil och fluorokinoloner av de senaste generationerna (levofloxacin - 500 mg en gång om dagen, moxifloxacin - 400 mg en gång om dagen, cif 2 gånger om dagen, norfloxacin - 400 mg 2 gånger om dagen, etc.).

Användning av fluorokinoloner i okomplicerade former av CCA bör behandlas med försiktighet. Vi får inte glömma att de fortfarande betraktas som reservläkemedel, därför är deras utnämning lämpligare när det finns en hög risk för utveckling eller en komplikation av otitis media, liksom i fall av ineffektivitet av antibiotikabehandling med andra läkemedel. I detta avseende är det möjligt att föreslå följande schema för antibakteriell terapi för komplicerade former av CCA: amoxicillin / clavulanat - 650 mg 3 gånger om dagen i 48 timmar; med en positiv effekt - fortsättning av den angivna behandlingen, annars - levofloxacin (500 mg en gång om dagen), moxifloxacin (400 mg en gång om dagen).

Utvärdering av effektiviteten hos behandlingen utförs enligt följande kriterier. Utnämning av adekvat systemisk antibiotikabehandling leder som regel till en snabb (24–48 timmar) förbättring av patientens välbefinnande, normalisering av kroppstemperatur och försvinnande av allmänna symtom. Annars krävs en antibakteriell förändring vanligtvis. Restförändringar i hörsel och en känsla av öronproppar kan förbli upp till 2 veckor efter att de kliniska symtomen på AOM försvunnit och behöver inte fortsätta antibiotikabehandling.

En av de vanligaste komplikationerna av CCA är mastoidit. [* Mastoidit förstås som skada på alla vävnader i mastoidprocessen (endostit, osteit, periostit och osteomyelit) åtföljd av en kombination av inflammation från processens slemhinna (exsudation, förändring, spridning) av mikrobiell etiologi. *] I Moskva är förekomsten av mastoidit 0,15%, i Ryssland - upp till 1%. I otitis media orsakat av H. influenzae eller M. catarrhalis är mastoidit sällsynt. Däremot är infektioner med S. pneumoniae associerade med en relativt hög risk att utveckla mastoidit..

Förutom CCA är mastoidit ett levande exempel på en iscensatt sjukdom, och iscensättningen av patomorfologiska processer i mastoidprocessen korrelerar tydligt med iscenesättningen av den kliniska bilden av sjukdomen..

Iscensättning av patomorfologiska processer vid mastoidit (Geshlin A.I., 1929):

I. Osteoklas (benresorption) - 10 dagar.

II. Osteoklas, fortsätter parallellt med osteoblazis (processen för benbildning) - 11-30 dagar.

III. Osteoblasis i en dominerande form - med början från dag 30.

Patogenetiska stadier av typisk mastoidit (Palchun V.T., Kryukov A.I., 2001):

I. Exsudativ: lokalisering av processen i slemhinneskiktet (benet är intakt, cellerna är fyllda med exsudat, slemhinnan förtjockas).

II. Alterativ-proliferativ: involvering av benvävnad i den inflammatoriska processen med förstörelse av intercellulär septa.

Den kliniska bilden av mastoidit. Tecken på mastoidit kan förekomma vid olika tidpunkter i utvecklingen av CCA. Så med skarlagnsfeber, mässling eller med postinfluensa öroninflammation observeras de ofta under de första dagarna av sjukdomens utveckling, men visas oftare vid ett senare datum (slutet av den 2: a och början av den 3: e veckan).

Vid undersökning av en patient bestäms i ett typiskt fall hyperemi och infiltration i huden i mastoidprocessen på grund av periostit. Aurikeln kan utskjutas framåt eller nedåt. Palpation av mastoidprocessen är kraftigt smärtsam, särskilt i området med toppens plattform, ofta längs dess bakre kant. För mastoidit är uttalad hörselnedsättning karakteristisk för typen av skada på den ljudledande apparaten. Aktivering av inflammation i mastoidprocessen kan leda till bildande av en subperiosteal abscess på grund av genombrott av pus från cellerna under periosteum. Från denna tid visas fluktuationer, som bestäms av palpation. Man bör komma ihåg att hos äldre förekommer subperiosteal abscess mindre ofta än hos unga. Ett karakteristiskt otoskopiskt symptom på mastoidit är överhänget av de mjuka vävnaderna på den bakre överlägsna väggen i den beniga delen av den yttre hörselkanalen vid det timmanska membranet, vilket motsvarar den främre väggen i grottan. Ibland åtföljs den vanliga suppurationen genom en perforering i det tympaniska membranet av en riklig urladdning av pus genom den bakre väggen i den yttre hörselkanalen. För att fastställa orsaken till en sådan ökning av suppuration är det bara möjligt med en grundlig rengöring av örat och detektering av en fistel från vilken pus frigörs. Det finns andra sätt att sprida infektionen från mastoidprocessen (Fig. 4).

Figur 4. Infektionssätt sprids:

1 - kranialhålighet; 2- ingång till antrummet; 3 - hörselrör; 4 - inre jugular ven; 5 - skåra av digastrisk muskel; 6 - subperiostealutrymme; 7 - tympanisk kavitet

Diagnostik av mastoidit. Av stor vikt vid diagnos är metoden för radiografi av de temporala benen, i synnerhet en jämförelse av den radiografiska bilden av det drabbade och friska örat. Med mastoidit bestäms en minskning av pneumatisering, slirning av antrummet och cellerna på roentgenogrammet med varierande intensitet. Diagnos av mastoidit är vanligtvis enkel. Ett undantag är behovet av att differentiera mastoidit och otitis extern (fig. 5 och tabell 5).

Figur 5. Yttre vy av det yttre örat med perikondrit i aurikeln (A) och mastoidit (B)

Differentialdiagnostiska tecken på mastoidit och otitis externa

symtomOtitis externamastoidit
Spontan smärtaÖkade när de tuggasFörvärras inte när det tuggas
TrycksmärtaMaximal smärta när du trycker på tragusMaximal smärta när man trycker på mastoidbenet
Smärta orsakad av att dra i öratÖronsträckning är extremt smärtsamÖronsträckning är smärtfri
HudåkommaSvullnad i huden under aurikelnSvullnad i huden bakom aurikeln
Tillståndet för den externa hörselkanalenSvullnad av den brosken i den yttre hörselkanalenSvullnad i huden på den beniga delen av öronkanalen (pubescens i den övre bakre väggen)
Tympanic membran tillståndVanligtÄndrats
HörselVanligtVanligtvis nedgraderad
TemperaturNormal eller något förhöjdÖkade nästan alltid

I vissa fall tränger pus från mastoidprocessen (eftersom luftcellerna är involverade i processen) in i pyramiden i det temporala benet. Lokaliseringen av processen på denna plats kallas petrosit, och i området för toppen av pyramiden - apicite. De kliniska symtomen på petrositis inkluderar uppkomsten av en mycket stark, huvudsakligen på natten, huvudvärk på sidan av det drabbade örat, utstrålande antingen till bana, eller till pannan, templet eller tänderna, vilket förklaras av inblandning av ett antal kranialnerver i processen, och främst trigeminal (huvudsakliga) Således låg Gasser-knuten nära toppen av pyramiden). Med petrositis kan patienter uppleva diplopi och begränsning av ögongulens rörelse utåt på grund av skada på abducensnerven. Uppkomsten av ptos, begränsning av ögongulens rörelse inåt och nedåt är förknippat med spridningen av inflammation till oculomotoriska nerven. Den kombinerade lesionen av abducens och oculomotoriska nerver leder till oftalmoplegi - fullständig ögonmobilitet.

Kirurgiska metoder används ofta vid behandling av mastoidit. Algoritmen för behandling av mastoidit visas i diagrammet (fig 6).

Figur 6. Algoritm för behandling av mastoidit

Labyrintit är en akut eller kronisk inflammation i det inre örat, som har en begränsad eller diffus (diffus) karaktär och åtföljs i varierande grad av allvarliga skador på receptorerna hos de vestibulära och ljudanalysatorerna. På grund av de anatomiska och topografiska kännetecknen i det inre örat är dess inflammation alltid en komplikation av en annan, vanligtvis inflammatorisk, patologisk process. Ursprunget skiljer sig tympanogen labyrintit (den vanligaste), meningogen, hematogen, traumatisk.

Tympanogen labyrintit är en komplikation av akut otitis media. Genomträngningen av den inflammatoriska processen från mellanörat in i det inre örat med CCA kan ske genom membranformationerna hos kukleärfönstret (fenestrae cochleae) och vestibule fönstret (fenestrae vestibuli). Svullna och genomträngda av småcelliga infiltrationsförbindningsvävnadsformationer i fönster är vanligtvis överkomliga för bakterietoxiner. Samtidigt åtföljs den utvecklande och progressiva serösa inflammation (serös diffus labyrintit) i det inre örat av vätske-extravasation och en ökning av intra-labyrinttrycket. Detta kan leda till ett genombrott av fönstrenes membran från insidan från sidan av det inre örat till utsidan in i mellanörat, penetrering av mikrober genom den formade öppningen in i labyrinten från mellanörat och orsaka purulent labyrintit. Resultatet av serös inflammation kan vara: a) återhämtning, b) upphörande av inflammation med ihållande försämring av hörsel- och vestibuläranalysatorernas funktioner, c) utveckling av purulent labyrintit och funktionell död för alla receptorer i det inre örat.

Diagnostik. Grunden för den kliniska bilden av labyrintit är symtom som återspeglar dysfunktion hos de vestibulära och hörselreceptorerna i det inre örat; möjlig skada på ansiktsnerven och medföljande nerver - n. Intermedins, sekretorisk stor stenig nerv. Bland de vestibulära symtomen är det största diagnostiska värdet yrsel (systemisk yrsel är karakteristisk, vilket uttrycks i en illusorisk känsla av rotation av föremål runt patienten, vanligtvis i ett plan, eller rotation av patienten själv), spontan nystagmus (som ett resultat av obalans mellan labyrinter, som vanligtvis uppstår när irritation eller förtryck av en av labyrinterna), avvikelser från normen för post-rotations- och kalorisk nystagmus, störningar i statik och koordination, autonoma reaktioner. Hörselnedsättning vid labyrintit kännetecknas av sensorinural hörselnedsättning, som vanligtvis är mer uttalad i högfrekvenszonen, ibland förekommer dövhet, särskilt i purulenta och nekrotiska former av labyrintit. Bruset i örat är oftare av hög tonhöjd karaktär, det ökar med huvudvridningar.

Förutom labyrintit inkluderar sjukdomar som uppstår med nedsatt balans och hörselfunktion cerebellär abscess, otogen araknoidit, neurinom av VIII-paret av kranialnervar. Att känna igen tecknen på labyrintit är vanligtvis enkelt.

Behandling. Vid akut diffus labyrintit, dess serösa och purulenta former, utförs konservativ behandling, som inkluderar antibakteriell och dehydratiseringsterapi, normalisering av lokala trofiska störningar i labyrinten, minskning av patologiska impulser från örat, förbättring av det allmänna tillståndet. Antibiotika med ett brett spektrum av verkan används, liknande de som används för mastoidit i doser som gör att de kan tränga igenom BBB (till exempel amoxicillin / clavulanat - upp till 7,2 g / dag IV eller ceftriaxon - 2 g 2 gånger om dagen). Dehydratiseringsterapi består av kost, användning av diuretika (osmotisk preferens ges) och introduktion av hypertoniska lösningar. Av de hypertoniska lösningarna är de vanligaste intravenösa infusionerna av 20–40 ml 40% glukoslösning, 10 ml 10% kalciumkloridlösning, intramuskulär injektion av 10 ml 25% magnesiumsulfatlösning. Normalisering av lokala trofiska störningar uppnås genom att förskriva askorbinsyra, rutin, vitamin K, P, B12, I6, ATP, kokarboxylas.

Blockering avferentation från labyrinten, och därför yrsel, utförs genom subkutana injektioner av atropin, scopolamin.

Otogena intrakraniella komplikationer. Frekvensen för olika former av otogena intrakraniella komplikationer bland patienter med AOM är cirka 0,05% och har en viss tendens att minska på grund av förbättring av metoder för tidig diagnos och rationell terapi av AOM. Anatomiska och topografiska förutsättningar för övergången av den inflammatoriska processen från det temporala benet till kranialhålan spelar en viktig roll i förekomsten av inflammatorisk intrakraniell patologi.

Oftast sprids infektion från mellanörat in i kranialkaviteten genom kontakt genom de övre väggarna i den tympaniska kaviteten och grottorna i mastoidprocessen, som är väggarna i kranialfossan. Av stor vikt vid spridningen av infektioner till den bakre och mitten av kraniala fossorna är de så kallade. hörnceller belägna mellan mittkranialfossa och sigmoid sulcus. Det faktum att en betydande del av öronlabyrinten och väggen i benkanalen i ansiktsnerven ligger intill den tympaniska kaviteten möjliggör övergången av den inflammatoriska processen från den till labyrinten och ansiktsnerven. Från labyrinten penetrerar infektionen längs hörselnerven och dess medföljande fartyg genom den inre hörselkanalen in i den bakre kranialfossan. Dessutom kan pus tränga igenom vattentillförseln i västkroppen och slutar i en endolymfatisk säck: när den suppurates, kan en extradural abscess bildas. Slutligen kan infektionen komma in i kranialkaviteten genom den kukleära akvedukten, som slutar vid den undre kanten av pyramiden direkt vid dess bakre underkant och kommunicerar med det subarachnoida utrymmet.

Otogen hjärnhinneinflammation är den vanligaste komplikationen av kronisk akut purulent otitis media. Alla fall av otogen hjärnhinneinflammation kan delas upp i två grupper: primär - utvecklad som ett resultat av spridningen av infektion från örat till hjärnhåren på olika sätt och sekundär - som uppstår som ett resultat av andra intrakraniella komplikationer (sinustrombos, subdural eller intracerebral abscess). Otogen hjärnhinneinflammation bör alltid betraktas som purulent, den måste skiljas från fenomenen med irritation i membranen. Otogen hjärnhinneinflammation måste skilja sig från epidemisk cerebrospinal och tuberkulös meningit.

I den kliniska bilden av otogen hjärnhinneinflammation finns allmänna symtom på en infektionssjukdom, meningeal, cerebral och i vissa fall fokala symtom..

Meningealtecken. Dessa inkluderar huvudvärk, kräkningar, meningealtecken, nedsatt medvetande. Huvudvärk från lokala, lokala, vanligtvis bakom örat och angränsande parieto-temporala eller parieto-ockipitala regioner, blir diffusa, mycket intensiva, sprängande, d.v.s. förvärvar funktionerna i en meningeal huvudvärk. Ibland strålar huvudvärken till nacken och ner till ryggraden. I 90% av fallen åtföljs av illamående och minst 30% - kräkningar. Kräkningar är inte förknippade med matintag, förekommer oftare när huvudvärken intensifieras, men ibland till och med i fall där den inte är särskilt intensiv.

Från den första dagen av sjukdomen hittas två huvudsakliga meningealsymtom: stel hals och Kernigs symptom. Symtomet på en styv nacke råder över Kernig-symptomet och förekommer tidigare. Andra meningealsymtom kan också registreras: Brudzinsky, ankyloserande spondylit, allmän hypertoni, fotofobi, etc. Tillsammans med detta är det patognomoniska tecknet på meningit detektering av inflammatoriska celler i cerebrospinalvätskan.

I början av sjukdomen noteras sådana förändringar i psyken: slöhet, bedövning, slöhet med en bevarad orientering på plats, tid och själv. Sedan, efter några timmar eller dagar, inträffar ofta en försvagning av medvetandet, ibland med utvecklingen av sopor under en kort tid. Mindre ofta börjar sjukdomen med medvetenhetsförlust, som utvecklas samtidigt med temperaturökningen. Kanske psykomotorisk agitation, alternerande med depression och dåsighet.

CSF-förändringar. Ett högt cerebrospinal vätsketryck bestäms alltid - från 300 till 600 (med en hastighet av upp till 180) mm vattenspelare. Färgen på cerebrospinalvätskan förändras från en liten opalescens till ett "mjölkigt" utseende, ofta har det formen av en grumlig, gröngul purulent vätska. Cytos är annorlunda - från 200 till 30 000 celler i 1 ul. I alla fall dominerar neutrofiler (80–90%). Ofta är pleocytos så stor att antalet celler inte kan räknas. Mängden protein ökas ibland till 1,5–2 g / l, men inte alltid i proportion till pleocytos. Klorider i cerebrospinalvätskan förblir inom det normala intervallet, eller innehållet minskar något. Mängden socker är normal eller låg med normalt blodsocker.

Behandling av otogen meningit är mångfacetterad med hänsyn till de etiologiska, patogenetiska och symptomatiska faktorerna hos varje patient. Först och främst inkluderar behandling kirurgisk debridering av fokus och antimikrobiell terapi. Eliminering av infektionsfokus är ett obligatoriskt prioriterat mått, oavsett hur allvarlig patientens tillstånd är och förekomsten av förändringar i örat. Allvarlighetsgraden av tillståndet är inte en kontraindikation för operation, eftersom det återstående purulenta fokuset är en källa till konstant tillströmning av mikrober till intratekalt utrymme och berusning. Dessutom är purulent meningit inte den enda intrakraniella komplikationen, men kan ibland kombineras med synustrombos, extra- och subdural abscess, som ofta upptäcks endast under operation.

Antibiotikabehandling bör påbörjas samtidigt med operationen. Antibiotiska behandlingsregimer för otogen meningit är många när det gäller valet av antibiotika, deras kombinationer, doser och administreringssätt. Den mest effektiva användningen av antibiotika i sjukdomen i början av sjukdomen, vid bakteriemillstånd, när infektionsintressen i membranen inte är organiserade och mikroorganismer är mer tillgängliga för antibakteriella medel. BBB-permeabiliteten med en uttalad inflammatorisk process i hjärnhinnorna ökar med 5-6 gånger.

Under en lång tid var den huvudsakliga metoden för antibiotikabehandling för meningit den intramuskulära injektionen av penicillin i en dos av 12.000.000 till 30.000.000 U / dag. Men för närvarande, när de flesta av de sjuka under den senaste månaden innan sjukdomen tog antibakteriella läkemedel (ibland mer än en gång), verkar ett sådant åtagande för penicillin orättvist.

För behandling av bakteriell meningit accepteras det att förskriva ceftriaxon - 2 g 2 gånger om dagen, tillsammans med ampicillin - 3-4 g 4 gånger om dagen. Vi har utvecklat och använder för närvarande framgångsrikt följande behandlingsschema för otogen hjärnhinneinflammation: amoxicillin / clavulanat - 7,2 g / dag IV, i frånvaro av effekt inom 24-48 timmar - fluorokinoloner av III-IV generationer i maximal terapeutisk dos.

Samtidigt med det etiologiska är det nödvändigt att utföra patogenetisk terapi inom följande områden: uttorkning, avgiftning (utförd på samma sätt som beskrivits ovan för labyrintit), minskad BBB-permeabilitet. De medel som minskar BBB-permeabiliteten inkluderar en 40% -ig lösning av hexametylentetramin (i / v).

Otogena intrakraniella abscesser. En extradural abscess är en samling av pus mellan dura mater och ben. Det inträffar som ett resultat av spridningen av den inflammatoriska processen från mastoid och tympanisk hålighet i kranialkaviteten och är lokaliserad i mitten eller i den bakre kraniala fossa. En extradural abscess är vanligtvis en komplikation av mastoidit; Ofta observeras pus i den tympaniska kaviteten och mastoidprocessen (dess tak förstörs ofta), och när en extradural abscess lokaliseras i den bakre kraniala fossa, phlebitis i sigmoid sinus, purulent labyrinthitis. Vid extradural abscess som komplicerar akut purulent otitis media kan kliniska symtom på mastoidit förekomma.

Subdural abscess utvecklas som en komplikation av akut purulent otitis media. Lokaliserat i mitten eller bakre kranialfossa. I den bakre kranialfossan uppstår en abscess i vissa fall med purulent labyrintit eller trombos i sigmoid sinus.

Intracerebral abscess (hjärna och cerebellum). Med införandet av antibiotika, som ofta och okontrollerbart används vid några feberliga tillstånd, har den kliniska bilden av abscesser förändrats något, där symtomen på kroppens allmänna reaktion på bildandet av ett purulent fokus ofta avtar i bakgrunden och de viktigaste symtomen är den volumetriska processen i det intrakraniella utrymmet.

Kursen för en hjärnabcess är indelad i fyra steg: initial, latent, explicit och terminal. Symtomen är olika i olika stadier av sjukdomen. Den kliniska bilden av en otogen intracerebral abscess består av tre grupper av symtom: allmänna symtom på en infektionssjukdom, allmänna cerebrala symtom och tecken på lokal hjärnskada, beroende på abscessens placering.

De huvudsakliga lokala symtomen på temporär lobabcess är afasi och hemianopsia. Det mest slående symptomet är afasi när den vänstra temporala loben påverkas av högerhand. Hjärnabscesser är mycket mindre vanliga än temporära lobabcesser, deras förhållande är 1: 4–1: 5. Symtom på cerebellär abscess är ganska bestämda, men i jämförelse med tumörer med samma lokalisering är de mycket svagare och mindre beständiga. Ett symptom såsom yrsel, vilket är extremt viktigt vid diagnosen cerebellära tumörer, är betydligt mindre värdefullt i otogena abscesser på grund av det möjliga tillståndet i dess labyrintit. Otogena abscesser i hjärnans frontala, occipitala och parietala lobar observeras mindre ofta än temporära. Om du misstänker en abscess i frontalbenen är det alltid nödvändigt att undersöka paranasala bihålor, vars inflammation är mycket oftare än otitis media, det är orsaken till abscesser i frontal lokalisering.

Behandling av otogena abscesser i hjärnan och cerebellum är kirurgisk - det inkluderar utökad sanitetsbehandling på örat, sökning efter och öppning av abscessen. Samtidigt utförs antibakteriell, dehydrering och symptomatisk behandling enligt de ovan beskrivna principerna..

Akut yttre öroninflammation

Inflammatoriska sjukdomar i det yttre örat är utbredda bland befolkningen, förekommer hos människor i olika åldrar. Kroppens allmänna tillstånd spelar en viktig roll i etiopatogenesen av denna grupp av sjukdomar; de är vanligare hos patienter med diabetes mellitus, patienter med nedsatt immunstatus. Arten sammansättningen av orsakssubstanser av sjukdomar i det yttre örat är ganska olika. Furunklar i hörselgången orsakas oftast av S. aureus. Diffus otitis externa kan orsakas av gramnegativa stavar, till exempel: E. coli, P.vulgaris och P. aeruginosa, samt S. aureus och svampar. Från och med otitis externa orsakad av Pseudomonas aeruginosa, kan malign otitis externa utvecklas till pseudomonas osteomyelit i det temporala benet.

Erysipelas och perichondritis kan utvecklas i området auricle. Att skilja dem emellan är vanligtvis inte svårt. Så när det gäller erysipelas påverkas vanligtvis hela aurikeln, hyperemi och ödem har tydliga gränser (i form av "flammetungar"), kan passera till de underliggande vävnaderna. Med perichondritis är inflammatoriska förändringar lokaliserade i området brosk i aurikeln (se figur 5).

Penicillinantibiotika används för att behandla erysipelas. De drabbade områdena släcks med 5% jodtinktur. Vid perikondrit krävs, förutom antibiotikabehandling, kirurgisk ingripande: öppning och dränering av subperikondrala abscesser, avlägsnande av nekrotiska områden i brosket. I båda fallen är det möjligt att använda antibakteriella salvor, fysioterapi. Behandling av furunkeln i den yttre hörselkanalen är komplex. Ofta är det nödvändigt att öppna koka, försiktigt ta bort pus och nekrotisk vävnad. Med furunkler i den yttre hörselkanalen är lokal användning av antibiotika ineffektiv, och deras systemiska administrering är vanligtvis inte nödvändig. I närvaro av förgiftningssymtom indikeras antibiotika, vanligtvis via mun: oxacillin, amoxicillin / clavulanat eller cefalosporiner (cephalexin, cefadroxil).

Extern diffus otitis media - polyetiologiska sjukdomar. Differentiera processens bakteriella, svamp- och allergiska natur. Kliniska manifestationer för dem är vanliga - klåda i huden, ichorous utflöde, ömhet när du trycker på tragus, etc. Otoskopiskt bestäms hyperemi och infiltration av huden på den membranformiga brosken i öronkanalen, dess lumen försvagas ibland i en sådan utsträckning att det tympaniska membranet blir enormt. Avkamaterat epitel blandas med pus och bildar en grumlig massa med en skarp frisk lukt (fig. 7).

Bild 7. Otoskopisk bild av öronkanalen och tympanisk membran i olika typer av otitis media:

A - bakteriell otitis externa; B - bakteriell suppurativ otitis externa; B - fungal otitis externa (mögel); G - svamp otitis externa (aspergillus); D - nekrotiserande otitis externa

För mykotisk otitis externa används kloronitrofenol. Den används för olika typer av svampskador på huden: trikofytos, svampexem, epidermophytos, candidiasis. Med det senare kan du kombinera behandling med kloritrofenol med användning av klotrimazol. Amphotericin B, amfoglucamine, mycoheptin är effektiva i fall av mögelskador..

Behandling av bakteriell otit externa börjar med lokal antibakteriell terapi i form av olika salvor, som om möjligt påverkar det största möjliga spektrumet av mikroorganismer, såsom mupirocin. Det är möjligt att använda antiseptika (3% borsalkohol, 2% ättiksyra, 70% etylalkohol). Topiskt applicerade örondroppar som innehåller neomycin, gentamicin, polymyxin. Systemisk administrering av antibiotika krävs sällan, förutom vid spridning av processen utanför hörselgången. I detta fall används amoxicillin / klavulanat eller cefalosporiner av I-II-generationen (cefalexin, cefadroxil, cefaclor, cefuroximaxetil) internt.

Vid malign otitis externa föreskrivs brådskande antibakteriella medel som är aktiva mot P. aeruginosa: penicilliner (azlocillin, piperacillin), cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon, cefepime), aztreonam, ciprofloxacin. Det är önskvärt att förskriva dem i kombination med aminoglykosider (gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin). Alla antibakteriella medel används i höga doser intravenöst, terapitiden är 4-8 veckor (med undantag av aminoglykosider). Med stabilisering av tillståndet är det möjligt att byta till oral terapi med ciprofloxacin.

Dessutom utförs symptomatisk och hyposensibiliserande terapi för alla former av otitis externa. Användningen av olika fysioterapeutiska metoder är effektiv: kvartsrör, bestrålning av huden i hörselgången med en helium-neonlaser, UHF (i processen för att lösa processen).

Bogomilskiy M.R. Vikten av otitis media för pediatrisk praxis och diagnostiska problem. Internationell konferens "Antibakteriell terapi i pediatrisk praxis." - Moskva 25-26 maj. - 1999.

Kozlov M. Ya. Akut otitis media hos barn och deras komplikationer. - Medicin, 1986.

Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. En praktisk guide till anti-infektiv kemoterapi. Infektioner i övre luftvägarna, 2001.

Strachunsky L.S., Kamanin E.I. Antibiotikabehandling av infektioner i otorhinolaryngology // Rysk medicinsk tidskrift. 1998. T. 6. Nr 11, s. 684-693.

Strachunsky L.S., Bogomilsky A.N. Antibiotikabehandling av akut otitis media hos barn // Barnläkare - 2000. - Nr 2, sid. 32-33.

Sukhov V.M., Gnezdilova E.V., Soldatov I.B., Khrappo N.S. Infektionssjukdomar i övre och nedre luftvägarna, diagnostiska kriterier och behandlingsalgoritmer / Manual för en allmänläkare och underordnare. - Samara, 1998. - s. 12-13.

Bauchner H. News från International Union for the Intelligent Use of Antibiotics (ISRPA).- 1998.- 1.- 1-4.

Cohen R. // Diagn. Microbiol. Infektera. Dis.- 1997.- 27.- 49-53.

De Castro Junior, Sih T. // Acute Otitis Media. Jux. Fed. av ORL-föreningar. (JFOS).- 1998.- 17.- 23.

Dowell et al. Akut otitis media: hantering och övervakning i eran av pneumokockresistens - en rapport från den läkemedelsresistenta Streptococcus pneumoniae Terapeutisk arbetsgrupp // Pediatrisk infektion. Dis. J.- 1999.- 18.- 1-9.